서식 1		응시원서 및 표준이력서·자기소개서

응  시  원  서

본인은 간석건강생활지원센터 기간제근로자 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험 결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 따라 해당 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2024년     월     일

간석건강생활지원센터장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시직급 (응시분야)	기간제근로자		(한자)
주민등록번호	-	복수국적 해당여부
주 소	(□ )
전자우편
전 화 (휴대전화)

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응   시   표

간석건강생활지원센터 기간제근로자 채용시험

※응시번호			응시직급	기간제근로자
성명	(한글)		(한자)
2024년 월 일 간석건강생활지원센터장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 응시자 본인의 자필 또는 워드 프로그램을 이용하여 작성

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재는 응시자 본인의 불이익이 됨

3. 응시원서는 아래의 작성 요령에 따라 작성

≪ 작성요령≫

① ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

② 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

③ 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

④ 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

표준 이력서(안) 및 자기소개서
<필수항목>
지원분야
지원자 성명		한글
		영문
주소 (우편번호) (현거주지)
연락처				전화번호		전화					휴대전화
				전자우편
주요 경력사항			회사명			담당 업무(직무내용)					근무기간(연, 월)
											년 월 ~ 년 월
											년 월 ~ 년 월
자격증 및 특기사항			관련 자격증								( 년 월 취득)
											( 년 월 취득)
자기소개 등 활동사항
취업지원 대상자 여부	보훈번호
장애인 여부	장애종별				장애 정도			장애인 등록번호
저소득층 여부	구분				｢국민기초생활보장법｣상 수급자					｢한부모가족지원법｣상 보호대상자
	해당여부

※ 해당직종에 맞는 특기, 행위, 연구실적, 특허 등 항목을 마련하고 표준이력서(안) 및 자기소개서 작성 시 직무수행과 관련 없는 본인의 용모‧키‧체중 등 신체적 조건, 출신지역‧혼인여부‧재산, 본인의 직계존비속 및 형제자매의 학력‧직업‧재산 정보를 기재하지 않도록 유의

▣ 기초심사자료 작성 시 유의사항

※ 자격증, 학위 등 증빙자료는 추후 서류전형 합격자만 별도 제출하게 되므로, 기초심사서류 제출 시에는 증빙자료를 첨부하지 않도록 할 것

□ 필수

1. 주요 경력사항

근 무 처 (부서)	근무기간	근무월수 (월일수)	직위 (급)	주요업무실적
1. 00 기업 (00팀)	20XX.X.X. ~ 20XX.X.XX.	XX개월	대리

【작성요령】

① 담당 예정업무와 관련된 경력 및 실적을 모두 기재(최근 경력 및 실적부터 기재)

※ 본인이 기재한 사항에 대해서는 서류전형 합격 후 별도의 증빙자료를 제출받아 사실여부를 확인할 예정이니 증빙가능한 사실만 기재

② 근무월일수는 근무기간별 경력을 월 단위로 합산하여 기재하고, 1달 미만인 경우 일수로 표시

※ 예시) 1년 2월 10일 → 14개월 10일

※ 현재 근무 중인 경력은 최종시험일(0000.00.00)을 근무기간 종료일로 기재

③ 직위(급)는 재직기간 중에 있었던 모든 직위(급)을 나누어 기재

2. 자격증 보유 현황

자격종목	자격증번호	합격년월일
1. 00자격증	XXXXXX	2009. 3. 28.
2.
3.

※ 자격증취득예정자의 경우 면접시험 최종일(0000.00.00.)기준으로 자격증을 취득하여야 하며, 자격종목, 자격증취득예정일, 교부기관을 반드시 기재하여야 함

※ 자격증번호가 없는 경우 공란으로 둘 것

3. 취업지원대상자 여부

보훈번호

【작성요령】

① 아래 기준에 따른 ʻ취업지원대상자ʼ인 경우 보훈번호를 기재

※ [취업지원 대상자] :『독립유공자에 관한 법률』제16조,『국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률』제29조,『보훈보상대상자 지원에 관한 법률』제33조,『5·18민주유공자 예우에 관한 법률』제20조,『특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률』제19조에 의한 취업 지원대상자 그리고『고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률』제7조에 의한 고엽제 후유의증 환자와 그 가족

4. 장애인 여부

장애종별	장애 정도	장애인 등록번호

【작성요령】

① 아래 기준에 따른 ʻ장애인ʼ인 경우 장애인증명서 상의 내용을 기재

※ [장애인] :『장애인복지법시행령』제2조에 따른 장애인 및『국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령』제14조 제3항에 따른 상이등급기준에 해당하는 자

5. 저소득층 여부

구분	｢국민기초생활보장법｣상 수급자	｢한부모가족지원법｣ 상 보호대상자
해당여부

【작성요령】

① 아래 기준에 따른 ʻ저소득층ʼ인 경우, 해당하는 항목에 ʻ○ʼ로 표시

※ [저소득층] :『국민기초생활보장법』에 따른 수급자 또는『한부모가족지원법』에 따른 보호대상자에 해당하는 기간이 급여 수급 시작일로부터 원서접수 마감일(0000.00.00.)까지 계속하여 2년 이상인 사람

6. 자기소개서(모든 응시자는 반드시 작성)

○ 굴림 12p, 줄간격 160%로 작성

【작성요령】

① 경력응시자는 응시관련 업무와 관련된 경력사항(직무)를 상세히 기재할 것

② 직무수행과 관련 없는 본인의 용모‧키‧체중 등 신체적 조건과 출신지역‧혼인여부‧재산, 본인의 직계존비속 및 형제자매의 학력‧직업‧재산 정보 기재 금지

서식 2		개인정보 수집·이용 동의서

간석건강생활지원센터 기간제근로자 모집을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

인천광역시 간석건강생활지원센터 기간제근로자 모집을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	채용 선발심사	최종 합격자발표일로부터 180일 (문서보존기간 만료 시 파기)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 간석건강생활지원센터 기간제근로자 모집에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
경력사항, 자격사항	채용 선발심사	최종 합격자발표일로부터 180일 (문서보존기간 만료 시 파기)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 간석건강생활지원센터 기간제근로자

접수에 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	관련법령	보유기간
주민등록번호	성범죄 등 범죄경력 조회	「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」제56조제1항, 「아동복지법」제29조의3, 「장애인복지법」제59조의3, 「노인복지법」제39조의17	최종 합격자발표일로부터 180일 (문서보존기간 만료 시 파기)

□ 민감정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
취업지원 대상 여부, 장애인여부, 저소득층 여부	채용 선발심사	최종 합격자발표일로부터 180일 (문서보존기간 만료 시 파기)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 간석건강생활지원센터 기간제근로자

모집에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인          성명               (서명 또는 인)

간석건강생활지원센터 귀중

서식 3		행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
공직근로자 (병력사항 및 거주지 확인)	주민등록표 초본

2. 이용기관의 명칭 : 남동구 간석건강생활지원센터

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에  따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한  정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

2024년     월     일

대상자 본인  성    명 :              (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

서식 4		채용서류 반환청구서

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
남동구보건소 간석건강생활지원센터장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

서식 5

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 의료기관 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
인천광역시 논현경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
인천광역시 논현경찰서장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 의료기관의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
인천광역시 논현경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]