응시원서 작성요령

1. 응시원서는 반드시 소정 양식을 다운 받아 워드로 작성하여 제출함.

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의 불이익이 됨.

3. 『응시원서』는 아래의 ≪작성요령≫에 따라 작성함.

≪작 성 요 령≫

① 주  소 : 주소는 현재 거주하는 곳을 기재하며, 연락처는 긴급연락이 가능하도록 정확히 기재함.

② 학  력 : 졸업 외에 재학․휴학․수료․중퇴인 경우도 기재

③ 경  력 : 행정기관, 민간회사 등 근무경력을 기재하되, 경력증명서 제출가능한 사항에 한하여 기재함. (경력증명서 미제출 시 경력 불인정)

※ 기재 공간이 부족한 경우 별첨으로 작성 가능.

④ 자격증 : 해당 자격증 명을 기재하되, 해당 자격증 사본 제출 (자격증 사본 미제출시 불인정)

※ 기재 공간이 부족한 경우 별첨으로 작성 가능.

[별지 제1호서식] 응시원서

응  시  원  서

본인은 2026년 시흥시보건소 방문건강관리사업 및 AI· IoT기반 건강관리사업 기간제근로자 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험 결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위 사실을 기재하였을 때에는 관계 법령에 의거 당해 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시 자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년     월     일    응시자            (서명)

시흥시장 귀하

※응시번호	(※ 담당자가 기재	성명	(한글)
응시분야
			(한자)
생년월일
주 소
E-mail
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (채용시험)

※응시번호	(※ 담당자가 기재)		응시분야
성명	(한글)		(한자)
2025년 월 일 시흥시보건소 채용담당자 ㊞
주 의 사 항 ※ 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. ※ 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 지정된 시간까지 시험장에 도착하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

[별지 제2호서식] 이력서 및 자기소개서

이 력 서

1. 공통사항(개인정보는 심사위원에게 미제공, 당사자 확인용)
지원분야							접수번호		< 미기재 >
성명	(한글)						(한자)
연락처	(본인휴대폰)			전자우편
	(비상연락처)
생년월일			주 소
지원 자격	(공고 상 응시자 본인의 필수 지원 자격 사항 기재)
우대 사항	(공고 상 응시자 본인의 우대 사항 기재)
가점 사항	□ 취업지원 대상자(보훈번호 : )						가점비율	□ 5% □ 10%
	□ 장애인, □ 저소득층, □ 북한이탈주민, □ 다문화가족
2. 응시자격사항(채용계획에서 정한 응시자격에 대한 구체적인 내용을 작성)
자격증	자격증명	자격증 취득(예정)일					자격 검정기관
경력	근무기관	근무기간				직 위		담당업무
3. 우대사항(채용 계획에서 정한 우대사항에 대한 구체적인 내용을 작성)
자격증	자격증명	자격증 취득(예정)일					자격 검정기관
※ 반드시 증빙이 가능한 사항만 기록하여 주시기 바랍니다. (증빙 불가 시 탈락 처리될 수 있음) ※ 직무와 관련이 없는 내용의 경우 평가에 반영되지 않습니다. ※ 자기소개서에는 본인의 용모‧키‧체중 등 신체적 조건, 출신지역‧혼인여부‧재산, 본인의 직계존비속 및 형제자매의 학력‧직업‧재산 정보를 기재하지 않도록 유의
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2025년 월 일 성 명 : (인) 시흥시장 귀하

자 기 소 개 서

◎ 자기소개서

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

※ 지원동기, 생활신조와 가치관, 미래 전망, 성품, 직장구성원으로 바람직한 태도,

대인관계, 취미활동, 연구․근무 활동 등을 종합적으로 고려하여 작성

※ 워드프로세서를 사용하여 A4용지 1매 이내로 작성

2025.      .      .     작 성 자 :            (서명 또는 인)

[별지 제3호서식] 응시자 개인정보 수집 및 이용동의서

개인정보 수집·이용 동의서

시흥시는 기간제근로자 채용 및 고용유지를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ [필수] 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 국적, 생년월일, 연락처, 주소, 전자우편, 경력·재직사항	채용심사, 근로계약 체결 및 고용유지, 급여지급, 각종 제·증명 발급, 근로자 인사·복무 기록관리, 청사출입관리	(미채용자) 최종합격자 공고 후 180일 (채용자) 5년
* 채용자에 한하여 수집 계좌은행, 계좌번호, 최종학력, 수상실적

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 채용 및 고용유지에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ [필수] 민감정보 수집·이용 내역 (사용부서 가점요건에 해당되는 경우)

구분	항 목	수집목적	보유기간
민감정보	국가유공자정보, 장애정보, 북한이탈주민정보	가점 대상자 여부 확인, 근로계약 체결 및 고용유지, 법적 사무처리	(미채용자) 최종합격자 공고 후 180일 (채용자) 5년

※ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 가점 처리에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ [필수] 고유식별정보 처리 내역

구분	항 목	수집목적	보유기간
고유식별정보	운전면허번호	운전 가능 여부 및 경력 확인	(미채용자) 최종합격자 공고 후 180일 (채용자) 5년

※ 위의 고유식별정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 채용 및 가점 처리에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 주민등록번호의 수집·이용에 대한 고지  * 채용자에 한하여 수집

개인정보 처리사유	수집 근거
근로계약 체결, 4대보험 처리,	「고용보험법 시행령」 제7조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수등의 관한 법률」 시행규칙 제16조의 후단 「개인정보보호법」 제15조제1항제3호 및 제4호

☞ 위와 같이 주민등록번호의 수집·이용에 대한 고지를 확인하셨습니까?   □ 확인함

2025 년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

시흥시장 귀중

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

<해당되는 문항 □에 체크>

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 *공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원					해당 □ 비해당 □
2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) * 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 * (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령: 해당					해당 □ 비해당 □
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제 1호)					해당 □ 비해당 □
4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)					해당 □ 비해당 □
4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)					해당 □ 비해당 □
1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호)					해당 □
1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호)					해당 □
※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.
2025년 월 일
	생년월일	. . .	지 원 자		(서명)