부록

Ⅺ

2019년도 감염병 관리 사업 지침

<부록 1> 서식

1. 감염병 발생 신고서

2. 감염병환자등 사망(검안) 신고서

3. 병원체 검사결과 신고서

4. 표본감시감염병 신고서

5. 감염병 역학조사서

5. 감염병환자등의 명부

6. 비상응소훈련 실시결과

7. 관내 모니터 지정현황

8. 기관별 모니터 지정현황

9. 모니터요원 특성별 지정현황

10. 병･의원 검체 수거 검사대장

11. 오염지역 입국자 명단

12. 방역비축약품 사용대장

13. 검체시험의뢰서

14. 환경검체시험의뢰서

15. 격리입원비용 지원 신청서

<부록 2> 감염병별 진단을 위한 검사기준

<부록 3> 질병보건통합관리시스템 사용 권한 신청 매뉴얼

<부록 4> 감염병관리사업 관련부서 업무내용 및 연락처

Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
Ⅶ
Ⅷ
Ⅸ
Ⅹ
Ⅺ

Ⅺ. 부록 - 서식

<서식 1>
감염병 발생 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 신고방법 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
수신자: 보건소장	팩스번호:
[환자의 인적사항]
성명	주민등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자성명)	성별: [ ]남 [ ]여
전화번호	이동전화번호
거주지 주소 및 우편번호: □□□□□
[ ]거주지 불명 [ ] 신원 미상	직업 [ ]
[감염병명]
제1군	[ ]콜레라 [ ]장티푸스 [ ]파라티푸스 [ ]세균성이질 [ ]장출혈성대장균감염증 [ ]A형간염
제2군	[ ]디프테리아 [ ]백일해 [ ]파상풍 [ ]홍역 [ ]유행성이하선염 [ ]풍진(□ 선천성 풍진 □ 후천성 풍진) [ ]폴리오 [ ]B형간염(□ 급성) [ ]일본뇌염 [ ]수두 [ ]b형헤모필루스인플루엔자 [ ]폐렴구균
제3군	[ ]말라리아 [ ]한센병 [ ]성홍열 [ ]수막구균성수막염 [ ]레지오넬라증 [ ]비브리오패혈증 [ ]발진티푸스 [ ]발진열 [ ]쯔쯔가무시증 [ ]렙토스피라증 [ ]브루셀라증 [ ]탄저 [ ]공수병 [ ]신증후군출혈열 [ ]매독([ ]1기 [ ]2기 [ ]선천성) [ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD) [ ]C형간염 [ ]반코마이신내성황색포도얄균(VRSA)감염증 [ ]카바페넴내성장내세균속균증(CRE)감염증
제4군	[ ]페스트 [ ]황열 [ ]뎅기열 [ ]두창 [ ]보툴리눔독소증 [ ]중증급성호흡기증후군(SARS) [ ]동물인플루엔자 인체감염증 [ ]신종인플루엔자 [ ]야토병 [ ]큐열 [ ]웨스트나일열 [ ]라임병 [ ]진드기매개뇌염 [ ]바이러스성출혈열 [ ]유비저 [ ]치쿤구니야열 [ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS) [ ]중동호흡기증후군(MERS) [ ]지카바이러스감염증
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후)
[감염병 발생정보]
발병일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
확진검사결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시	입원여부	[ ]외래 [ ]입원 [ ]기타
환자 등 분류 [ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자	검사결과구분	[ ]기타(환자아님)
비고(특이사항)
사망여부 [ ]생존 [ ]사망
[신고의료기관]
요양기관번호	요양기관명	전화번호
의료기관 주소: □□□□□
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장
[보건소 보고정보]
소속 주소 및 우편번호: □□□□□ 소속명:
국적(외국인만 해당합니다)
추정 감염지역 : [ ]국내 [ ]국외(국가명: ) (체류기간: ~ )
입국일(추정감염지역이 국외인 경우만 해당): 년 월 일
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

서명 난은 컴퓨터통신 이용 시에는 생략합니다.

신고방법에 관한 안내

1. 제1군감염병부터 제4군감염병까지는 지체 없이 의료기관 관할 보건소로 신고하여 주십시오. 다만, 이미 신고한 제1군~제4군감염병환자 중 검사결과에 따라 환자분류기준이 변경되거나 환자가 아님으로 확인된 경우, 반드시 그 결과를 변경하여 신고하거나 관할보건소로 통보하여야 합니다.

2. 제2군감염병 중 B형간염은 급성 B형간염 환자만 신고합니다.

3. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

4. 감염병 환자가 사망한 경우에는 감염병 환자 발생 신고와 사망신고를 모두 하여야 하며, 이미 신고한 제1군~ 제4군감염병환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안)신고서를 작성하여 신고하여야 합니다.

5. 제3군감염병 중 결핵은 ｢결핵예방법｣에서 정하는 방법에 따라, 후천성면역결핍증은 ｢후천성면역결핍증 예방법｣에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

6. 표본감시대상감염병(제3군감염병 중 인플루엔자, 제5군감염병, 지정감염병) 발생시에는 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관 시설 및 단체의 장이 질병관리본부장이 정하는 별도의 서식으로 7일이내 신고하여야 합니다.

7. 팩스 또는 웹[질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr) 내 감염병웹신고]의 방법으로 신고합니다.

8. 관할 의료기관으로부터 신고 받은 보건소에서는 환자의 주민등록주소지 관할보건소로 이전 보고합니다.

감염병 발생 신고서 작성 및 시스템 입력방법 안내

[수신자] 신고의료기관의 관할 보건소장

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 특수기호나 공백 없이 한글로 기입[외국인의 경우도 한글로 기입하며 영문명은 비고(특이사항)란에 별도 기재함]

(2) 주민등록번호: 주민등록번호 13자리를 기입하며, 외국인의 경우 외국인등록번호를 기재함

(3) 성별, 연령: 주민등록번호 입력시 자동생성되며, 연령은 진단일 기준으로 자동 생성됨

[감염병명] 해당 감염병명에 체크하며, 제4군의 신종감염병증후군의 경우 그 증상 및 징후를 별도 기입함

[감염병 발생정보]

(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 기입함[단, 병원체보유자의 경우 0000-00-00으로 기재]

(2) 진단일: 신고의료기관에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 기입함

(3) 신고일: 신고의료기관에서 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 기입함 (팩스신고는 팩스 송신일, 시스템신고는 시스템 입력일자임)

(4) 확진검사결과, 환자 등 분류: 각 감염병별 진단･신고기준을 참고하여 해당되는 항목에 체크함

(5) 검사결과구분: 해당 감염병환자등(환자, 의사환자, 병원체보유자)이 아닌 것으로 확인된 경우 ʻ기타(환자아님)ʼ에 체크함

(7) 사망여부: 감염병환자등이 사망한 경우 ʻ사망ʼ에 체크하며, ʻ감염병환자등 사망(검안) 신고서ʻ를 함께 작성하여 신고함

[신고의료기관]

○ 신고의료기관의 정보와 진단의사성명, 신고기관장 기입함

○ ʻ요양기관검색ʼ 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하며, 요양기관기호, 전화번호, 주소, 기관장 정보가 자동 입력됨

[보건소 보고정보]

○ 소속: 직장(사업장), 학교(어린이집 및 유치원 포함) 및 군부대 등의 주소와 소속명을 작성합니다.

○ 국적: 외국인인 경우 외국인란에 체크하고, 국적은 ʻ국가검색ʼ 버튼을 이용하여 입력함

○ 추정감염지역, 국가명, 체류기간, 입국일

- 국외 체류 중 감염된 것으로 추정되는 경우 ʻ국외ʼ에 체크하고, 국가명(검색 버튼 이용)과 체류기간, 입국일자를 기재함

- 체류국가가 여러개인 경우 감염되었을 것으로 추정되는 국가를 선택하고, 나머지 국가는 비고(특이사항)란에 별도 기재함

<서식 2>	질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.
감염병환자등 사망(검안) 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 신고방법 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
수신자: 보건소장	팩스번호:
[환자의 인적사항]
성명	주민등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자성명)	성별: [ ]남 [ ]여
전화번호
거주지 주소 및 우편번호: □□□□□
[ ] 거주지 불명 [ ] 신원 미상	직업 [ ]
[감염병명]
제1군	[ ]콜레라 [ ]장티푸스 [ ]파라티푸스 [ ]세균성이질 [ ]장출혈성대장균감염증 [ ]A형간염
제2군	[ ]디프테리아 [ ]백일해 [ ]파상풍 [ ]홍역 [ ]유행성이하선염 [ ]풍진(□ 선천성 풍진 □ 후천성 풍진) [ ]폴리오 [ ]B형간염(□ 급성) [ ]일본뇌염 [ ]수두 [ ]b형헤모필루스인플루엔자 [ ]폐렴구균
제3군	[ ]말라리아 [ ]한센병 [ ]성홍열 [ ]수막구균성수막염 [ ]레지오넬라증 [ ]비브리오패혈증 [ ]발진티푸스 [ ]발진열 [ ]쯔쯔가무시증 [ ]렙토스피라증 [ ]브루셀라증 [ ]탄저 [ ]공수병 [ ]신증후군출혈열 [ ]매독([ ]1기 [ ]2기 [ ]선천성) [ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD) [ ]C형간염 [ ]반코마이신내성황색포도얄균(VRSA)감염증 [ ]카바페넴내성장내세균속균증(CRE)감염증
제4군	[ ]페스트 [ ]황열 [ ]뎅기열 [ ]두창 [ ]보툴리눔독소증 [ ]중증급성호흡기증후군(SARS) [ ]동물인플루엔자 인체감염증 [ ]신종인플루엔자 [ ]야토병 [ ]큐열 [ ]웨스트나일열 [ ]라임병 [ ]진드기매개뇌염 [ ]바이러스성출혈열 [ ]유비저 [ ]치쿤구니야열 [ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS) [ ]중동호흡기증후군(MERS) [ ]지카바이러스감염증
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후)
[사망원인] ※(나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적･의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
(가) 직접사인		발병부터 사망까지의 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
수술의 주요 소견		사망일
해부(또는 검안)의 주요 소견
[신고의료기관]
요양기관번호	요양기관명	전화번호
의료기관 주소: □□□□□
진단(한)의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

서명 난은 컴퓨터통신 이용 시에는 생략합니다.

신고방법에 관한 안내

1. 제1군감염병부터 제4군감염병 환자가 사망한 경우 지체 없이 관할 보건소로 신고하여 주십시오.

2. 제2군감염병 중 B형간염은 급성 B형간염 환자만 신고합니다.

3. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

4. 제3군감염병 중 결핵은 ｢결핵예방법｣에서 정하는 방법에 따라, 후천성면역결핍증은 ｢후천성면역결핍증 예방법｣에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

5. 감염병 환자가 사망한 경우에는 감염병 환자 발생과 사망을 모두 신고하여야 하며, 이미 발생 신고한 제1군~ 제4군감염병환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안)신고서를 작성하여 신고하여야 합니다.

감염병환자등 사망(검안) 신고서 작성 및 시스템 입력방법 안내

[수신자] 신고의료기관의 관할 보건소장

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 특수기호나 공백 없이 한글로 기입[외국인의 경우도 한글로 기입하며 영문명은 비고(특이사항)란에 별도 기재함]

(2) 주민등록번호: 주민등록번호 13자리를 기입하며, 외국인의 경우 외국인등록번호를 기재함

(3) 성별, 연령 : 주민등록번호 입력 시 자동생성되며, 연령은 진단일 기준으로 자동 생성됨

※ 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 이용한 사망신고의 경우, 발생신고서의 환자인적사항 정보가 자동 입력됨

[감염병명] 해당 감염병명에 체크하며, 제4군의 신종감염병증후군의 경우 그 증상 및 징후를 별도 기입함

[신고의료기관]

○ 신고의료기관의 정보와 진단의사성명, 신고기관장 기입함

○ ʻ요양기관검색ʼ 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하며, 요양기관기호, 전화번호, 주소, 기관장 정보가 자동 입력됨

<서식 3>	질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.
병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
수신자: 보건소장	팩스번호:
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자명(또는 주치의)
주소 및 우편번호: □□□□□
[검체정보]
성명: 성별: [ ]남 [ ]여	생년월일 : 년 월 일
등록번호 :	과명/병동 :
검체종류 : [ ] 혈액 [ ] 체액 [ ] 소변 [ ] 대변 [ ] 객담 [ ] 기타
검사방법 : [ ] 분리동정 [ ] PCR 검사 [ ] 항체･항원검사 [ ] 간이진단키트 [ ] 기타
[감염병명]
제1군	[ ] 콜레라균(vibrio cholerae O1, O139) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic E. Coli)	[ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 이질균(Shigella Spp.) [ ] A형간염 바이러스(Hepatitis A virus)
제2군	[ ] 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae) [ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps virus) [ ] 폴리오 바이러스(Polio virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae type b)	[ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 홍역 바이러스(Measles virus) [ ] 풍진 바이러스(Rubella virus) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 수두 바이러스(Varicella zoster virus) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae(invasive))
제3군	[ ] 말라리아 원충 ○ P. falciparum ○ P.vivax ○ P.ovale ○ P.malariae
[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 베타용혈성연쇄구균(Group A β-hemolytic Streptococci) [ ] 레지오넬라균(Legionella spp.) [ ] 발진티푸스균(Rickettsia prowazekii) [ ] 오리엔시아 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 브루셀라균(Brucella spp.) [ ] 공수병 바이러스(Rabies virus) [ ] 매독균(Treponema pallidum) [ ] 한센간균(Mycobacterium leprae) [ ] 수막염균(Neisseria meningitidis)	[ ] 비브리오 패혈증균(Vibrio vulnificus) [ ] 발진열 리케치아(Rickettsia typhi) [ ] 렙토스피라균(Leptospira spp.) [ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 한탄 바이러스/서울 바이러스(Hantan virus or Seoul virus) [ ] C형간염 바이러스(Hepatitis C virus) [ ] 반코마이신내성확색포도알균(Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균속균종(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae)
제4군	[ ] 페스트균(Yersinia pestis) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 중증 급성호흡기 증후군 코로나 바이러스(SARS coronavirus) [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 웨스트나일 바이러스(West nile virus) [ ] 진드기 매개뇌염 바이러스(Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] 중동호흡기증후군 코로나 바이러스(MERS coronavirus)	[ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 바이러스성출혈열 ○ 에볼라 ○ 라싸 ○ 마버그 [ ] 보툴리눔균(Clostridium botulinum) [ ] 동물인플루엔자바이러스(Animal influenza virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] SFTS 바이러스(SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 지카바이러스(Zika virus)
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소: □□□□□
진단의(검사자)성명 (서명 또는 날인)	진단기관장
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부	[ ]네 [ ]아니오
(ʻ아니오ʼ인 경우) 사유
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<서식 4-1> 표본감시감염병 신고서(인플루엔자)

인플루엔자 신고서 수 신：질병관리본부장 ①표본감시기간： 주( 년 월 일 ~ 년 월 일)
	② 구분	0세	1~6세	7~12세		13~18세	19~49세	50~64세	65세 이상
	③ 총진료환자수	명	명	명		명	명	명	명
	④ 인플루엔자 의사환자수	명	명	명		명	명	명	명
					신고일： 년 월 일
표본감시기관명：					표본감시기관장:
요양기관지정번호：					⑤연락처 :
※작성요령: ① 표본감시기간은 매주 일요일부터 토요일까지입니다. (단, 12월에서 익년 4월까지는 일일 보고입니다) ② 연령은 만나이 기준입니다. ③ 표본감시기간 내 진료한 총 환자 수를 작성합니다. ④ 표본감시기간 내 인플루엔자 의사환자 수를 작성합니다. ⑤ 연락처는 신고서 작성자의 연락처를 기재합니다. ※질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)에서도 신고 가능합니다.

<서식 4-2> 표본감시감염병 신고서(기생충감염병)

기생충감염병 신고서 수 신: 질병관리본부장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
질 병 명		환자 수	총 검사자수
□ 회충증
□ 편충증
□ 요충증
□ 간흡충증
□ 폐흡충증
□ 장흡충증
	신고일: 년 월 일
표본감시기관명:	표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:	전화번호: ( - - )
※작성요령: ① 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 또는 날인을 생략합니다.

<서식 4-3> 표본감시감염병 신고서(수족구병)

수족구병 신고서 수 신：질병관리본부장 ①표본감시기간： 주( 년 월 일 ~ 년 월 일)
	② 구분		0세		1~6세		7~12세	13~18세
	③ 총진료환자수		명		명		명	명
	④ 수족구병 의사환자수		명		명		명	명
						신고일： 년 월 일
표본감시기관명：						표본감시기관장 :
요양기관기호：						⑤ 연락처: ( - - )
※작성요령: ① 표본감시기간은 매주 일요일부터 토요일까지입니다. ② 연령은 만나이 기준입니다. ③ 표본감시기간 내 진료한 총 환자 수를 작성합니다. ④ 표본감시기간 내 수족구병 의사환자 수를 작성합니다. ⑤ 연락처는 신고서 작성자의 연락처를 기재합니다. ※질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)에서도 신고 가능합니다.

<서식 4-4> 표본감시감염병 신고서(성매개감염병)

성매개감염병 신고서
수 신: 의료기관 소재지 보건소장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일					발생현황 없음(제로보고) □
성별	연령 (만 세)	진단일	질환명				환자구분
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)		□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)		□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)		□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)		□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)		□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)		□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 성기단순포진(초발) □ 첨규콘딜롬(초발)	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진(재발) □ 첨규콘딜롬(재발)		□ 연성하감	□ 환자 □ 의사환자
				신고일 : 년 월 일
표본감시기관명 :				표본감시기관장 :
요양기관지정번호 :
주 소 :				전화번호 : ( - - )
※작성요령 ①동일인이 여러 질병에 동시에 감염된 경우 개별칸에 작성한 후 { }표시로 묶습니다. ②컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 4-5> 표본감시감염병 신고서(의료관련감염병)

의료관련감염병 신고서 수 신: 의료기관 소재지 보건소장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
감 염 증 명	구분		환자				병원체보유자				(총 재원 일수) / (소아 재원일수)
			입원 48 시간 이전		입원 48 시간 이후		입원 48 시간 이전		입원 48 시간 이후
			내성균 분리 건수	전체 균분리 건수	내성균 분리 건수	전체 균분리 건수	내성균 분리 건수	전체 균분리 건수	내성균 분리 건수	전체 균분리 건수
□ 반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증	성인										( ) / ( )
	소아
□ 메티실린내성황색포도알균(MRSA) 감염증	성인
	소아
□ 반코마이신내성장알균(VRE) 감염증
- E.faecium	성인
	소아
- E.faecalis	성인
	소아
- 기타	성인
	소아
□ 다제내성녹농균(MRPA) 감염증	성인
	소아
□ 다제내성아시네토박터바우마니균(MRAB) 감염증	성인
	소아
□ 카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증	성인
	소아
		신고일 : 년 월 일
표본감시기관명 :		표본감시기관장 :
요양기관지정번호 :
주 소 :		전화번호 : ( - - )
※작성요령: ① 매주 일요일부터 토요일까지 수집한 자료를 관할보건소로 신고합니다. ② 총 재원일수는 표본감시기간 동안 재원환자들의 재원일수의 합을 의미합니다. ③ 성인/소아는 만18세(소아 만18세까지)기준으로 하며, 48시간 기준은 검체채취시점입니다. ④ 전체 균 분리건 수는 내성여부와 상관없이 분리된 균의 총 건수를 신고합니다. ⑤ 총재원일수 기입 후 소아 재원일수는 별도 기입 ⑥ 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 또는 날인을 생략합니다.

<서식 4-6> 표본감시감염병 신고서(VISA)

반코마이신중등도내성황색포도알균(VISA) 감염증 신고서 수 신: 의료기관 소재지 보건소장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
환자성명			성별		□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일
주소 및 전화번호	우편번호 □□□ - □□□ 전화번호( - - )
	주소:
입원일	년 월 일
환자구분	□ 환자 □ 병원체보유자
검체종류	□ 혈액 □ 농양 □ 소변 □ 객담 □ 뇌척수액 □ 흉수 □ 복수 □ 기타
검체채취일			균 분리일
원내병실 이동경로	예) 1.1일 응급실⇒내과계 중환자실 1.3일 내과계 중환자실⇒2511(신관5층)		병실구분 (검체채취시 병실형태)	□ 다인실( 인실) □ 2인실 □ 1인실 □ 중환자실 □ 기타
질환명
감염병소	□ 피부 및 연조직 □ 폐 □ 혈관내 카테터 □ 뼈(골수염) □ 심장(심내막염) □ 복막염 □ 원발성 균혈증 □ 상재균 □ 기타
		신고일: 년 월 일
표본감시기관명:		표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:		전화번호: ( - - )
※작성요령 ① 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 또는 날인을 생략합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 4-7> 표본감시감염병 신고서(장관감염증)

장관감염증 신고서 수 신：질병관리본부장 ①표본감시기간： 주( 년 월 일 ~ 년 월 일)
종 류		②환자 수(명)
		③ 0세	1-6세		7-12세	13-18세	19-49세	50-64세	65세 이상
세균 (11종)	살모넬라균 감염증
	장염비브리오균 감염증
	장독소성대장균(ETEC) 감염증
	장침습성대장균(EIEC) 감염증
	장병원성대장균(EPEC) 감염증
	캄필로박터균 감염증
	클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증
	황색포도알균 감염증
	바실루스 세레우스균 감염증
	예르시니아 엔테로콜리티카 감염증
	리스테리아 모노사이토제네스 감염증
바이러스 (5종)	그룹 A형 로타바이러스 감염증
	아스트로바이러스 감염증
	장내 아데노바이러스 감염증
	노로바이러스 감염증
	사포바이러스 감염증
원충 (4종)	이질아메바 감염증
	람블편모충 감염증
	작은와포자충 감염증
	원포자충 감염증
				신고일: 년 월 일
표본감시기관명:				표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:				④전화번호: ( - - )
※작성요령: ① 표본감시기간은 매주 일요일부터 토요일까지입니다. ② 표본감시기간 내 감염병별 환자 수를 연령별로 작성합니다. ③ 연령은 만나이 기준입니다. ④ 연락처는 신고서 작성자의 연락처를 기재합니다. ※질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)에서도 신고 가능합니다.
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 4-8> 표본감시감염병 신고서(급성호흡기감염증)

급성호흡기감염증 신고서 수 신：질병관리본부장 ①표본감시기간： 주( 년 월 일 ~ 년 월 일)
종 류		② 구분	0세		1~6세	7~12세	13~18세		19~49세	50~64세		65세 이상
세균 (2종)	마이코플라즈마 폐렴균 감염증	③ 총 환자 수
		④ 외래환자 수
	클라미디아 폐렴균 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
바이러스 (8종)	아데노바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	사람 보카바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	파라인플루엔자바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	호흡기세포융합바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	리노바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	사람 메타뉴모바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	사람 코로나바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	인플루엔자 바이러스	총 환자 수
		외래환자 수
		⑤ 사망환자 수
사망자	인플루엔자 바이러스 사망자	성명	생년월일			성별		확진일			사망일
				신고일: 년 월 일
표본감시기관명:				표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:				⑥ 연락처: ( - - )
※작성요령: ① 표본감시기간은 매주 일요일부터 토요일까지입니다. ② 연령은 만나이 기준입니다. ③,④ 표본감시기간 내 감염병별 총 환자 수 및 외래환자 수를 연령별로 작성합니다. ⑤ 표본감시기간 내 사망 환자 중 (1)외래(응급실 포함)의 경우 최근 30일 이내 인플루엔자 바이러스 진단력이 있는 환자 수와 (2)연속된 입원기간 동안 인플루엔자 확진을 1번이라도 받은 환자 수의 합을 연령별로 작성합니다. ⑥ 연락처는 신고서 작성자의 연락처를 기재합니다. ※질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)에서도 신고 가능합니다.

<서식 4-9> 표본감시감염병 신고서(해외유입기생충감염증)

해외유입기생충감염증 신고서 수 신: 의료기관 소재지 보건소장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
환자 등의 성 명			성 별		□남 □여		연 령		만 세
주민등록번호	-				보호자 성명 (만 19세 미만인 경우)
환자주소 및 전화번호	우편번호 □□□□□ 전화번호( - - )
	주소 :
질 환 명	□ 리슈만편모충증	□ 바베스열원충증				□ 아프리카수면병		□ 주혈흡충증
	□ 샤가스병	□ 광동주혈선충증				□ 악구충증		□ 사상충증
	□ 포충증	□ 톡소포자충증				□ 메디나충증
기타의견
				신고일: 년 월 일
표본감시기관명:				표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:				전화번호: ( - - )
※작성요령: ①의심질환명은 해당 병원체에 의한 질환명을 기록합니다. ②컴퓨터 통신 이용 시에는 이 양식을 생략됩니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 4-10> 표본감시감염병 신고서(엔테로바이러스 감염증)

엔테로바이러스 감염증 신고서 수 신：질병관리본부장 ①표본감시기간： 주( 년 월 일 ~ 년 월 일)
종 류	주요 진단	② 환자 수(명)
		③ 0세	1-6세		7-12세	13-18세	19 -49세	50-64세	65세 이상
엔테로바이러스 감염증	포진성구협염
	수족구병
	급성출혈성결막염
	무균성수막염
	뇌염
	심근염
	심낭염
	확장성심근병증
	신생아패혈증
합병증동반 수족구병	수족구병으로 시작된 신경학적 합병증(뇌막염, 뇌염, 폴리오양 마비 등) 소견을 보이는 경우
				신고일: 년 월 일
표본감시기관명:				표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:				④ 연락처: ( - - )
※작성요령: ① 표본감시기간은 매주 일요일부터 토요일까지입니다. ② 표본감시기간 내 주요진단별 총 환자 수를 연령별로 작성합니다. ③ 연령은 만나이 기준입니다. ④ 연락처는 신고서 작성자의 연락처를 기재합니다. ※질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)에서도 신고 가능합니다.
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 4-11> 표본감시감염병 신고서(합병증을 동반한 수족구병)

합병증을 동반한 수족구병 신고서 수 신: 보건소장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
환자 성명		성 별		□남 □여					연령	만 세
환자 거주지	도(시) 구ㆍ군
발병일	년 월 일					진단일			년 월 일
외래/입원구분	□입원 □외래					입원일			년 월 일
주요진단	□ 무균성뇌막염 □ 뇌염 □폴리오양마비 □ 심근염 □ 심낭염 □ 확장성심근병증 □ 신생아패혈증 □ 기타 합병증
주요증상	□ 발열		□ 호흡기 증상					□ 의식저하
	□ 두통		□ 심한 눈꼽					□ 경련
	□ 구토		□ 안구통					□ 광과민증
	□ 경부강직		□ 근육통					□ 사지위약(Paralysis/Weakness of extremities)
	□ 홍반성 발진		□ 복통					□ 흉통
	□ 수포성 발진		□ 설사					□ 호흡곤란
	□ 인후통		□ 부정맥					□ 기타
뇌막염 환자 척수액 소견	백혈구(WBC) [ ]개/㎕ 다핵구/림프구/기타(Poly/Lympho/Other) [ %/ %/ %] 단백(Protein) [ ]㎎/㎗ 당(Glucose) [ ]㎎/㎗
추 정 감염경로	□ 집단감염환자와 접촉 □ 개별감염환자와 접촉 □ 불확실함 □ 접촉없었음				추 정 감염지역				□ 국내 □ 국외 (국명) (체류기간)
검체채취유무	□ 유 (□ 양성 □ 음성 □ 진행중) □ 무								검체채취일		년 월 일
가검물명	□ CSF □대변(stool) □인후(Throat swab) □ 결막(Conjuunctival swab)								사망여부		□ 생존 □ 사망
							신고일: 년 월 일
표본감시기관명:							표본감시기관장:
요양기관기호:							전화번호: ( - - )
주 소:
※작성요령: ① 합병증을 동반한 수족구병: 수족구병으로 시작된 신경학적 합병증(뇌막염, 뇌염, 폴리오양 마비 등) 소견을 보인자 ② 표본감시기간은 매주 일요일부터 토요일까지입니다 ③ 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다. * 생존으로 신고한 환자가 추후 사망한 경우 사망으로 수정보고 함
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 5> 감염병환자등의 명부

<서식 6> 비상 응소 훈련 실시 결과

<서식

<서식 7>

관내 모니터 지정현황

	구 분	소속	성명	성별	연령	주 소	핸드폰번호	이메일주소
		직위
기관

<서식 8>

기관별 모니터 지정현황

(단위∶개소)

	구 분	기 관 수			기관별모니터망수			비고
		계	보건소	보건지소	계	보건소	보건지소
시･군･구별
계

<서식 9>

모니터요원 특성별 지정현황

(○○시･도)                                                                  (단위∶개소)

계	병･의원	약국	산 업 체 보건관리자	사회복지 시 설 장	보건 교사	기타

<서식 10>

병･의원 검체 수거 검사대장

일련 번호	병 원 명	채취일	수거일	환 자 인 적 사 항				비고
				성명	나이	주 소	연락처

<서식 11>

검역감염병 오염지역 입국자 명단

<○○시군구>

번호	시도	성명	주민등록번호/ 여권번호	성별	연령	주 소	전화번호	편명	출발지

<서식 12>

방역비축약품 사용대장

<시･도>

시도명	품명	약품배정		재고	규격	지원 날짜	지원사유	비고
		중앙→시･도	시･도→시･군･구	시군구
ex) 서울	손 세정제	500	300	0	1L/개		침수지역 방역
	손 소독제	600	500	200	500ml/개		침수지역 방역
	살충제	300	300	0	1L/개		침수지역 방역

<서식 13> 검체시험의뢰서(질병관리본부 의뢰)

( ) 검체시험의뢰서
의 뢰 기 관	① 의 료 기 관 명		② 담당의사명
	③ 주 소	(전화번호: ) (Fax번호: )
환 자	④ 성 명		⑤ 생년월일				⑥성별
	⑦ 발 병 일		⑧ 검체채취일
⑨ 검 체 명
⑩ 시 험 항 목
⑪ 검 체 채 취 구 분 (1차 또는 2차)			⑫ 시험성적서 소요 부수		부
담당의사소견서 □□□□□□□□□□□□□□ 담당의사： (서명 또는 인) 면허번호：
「질병관리본부 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰함과 동시에 시험성적서 발급을 신청합니다. 년 월 일 의뢰기관의 장 [인] 질병관리본부장 귀하
구비서류 1. 검사대상물 2. 그 밖에 시험에 필요한 자료						수수료
						별도 고시 참조
기재상 주의사항 1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다. 2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

<서식 14> 환경검체시험의뢰서(시도 보건환경연구원 의뢰)

환경검체시험의뢰서
의 뢰 기 관	① 기관명	(예)**보건소	② 담당자명	(예)홍길동
			③ 담당역학조사관
	④ 주소	(전화번호: ) (Fax 번호: )
관 할 보 건 소 ※의뢰기관과 관할보건소가 동일한 경우 기재 불필요	⑤ 보건소명	(예)강남구보건소	⑥ 담당자명	(예)홍길자
	⑦ 연 락 처	(예)1234-1234
검 체 ※리스트 뒤쪽기재	⑧ 검 체 명	(예)노로 강남 검체	⑨ 검체채취일	(예) 2018년 1월1일
	⑩ 검체 종류	(예)swab	⑪ 검체 수량	(예)swab 30개
	⑫ 검체채취시료	(예)지하수 수도꼭지
	⑬ 검체채취장소	(예)서울시 강남구 강남동 강남빌딩 지하 3층
⑭ 시 험 항 목		(예)노로바이러스 유전자검사
⑮ 의 뢰 목 적		(예)노로바이러스 집단환자 발생에 대한 역학조사 결과 해당 지하수의 오염이 의심되어 검사의뢰
⑯ 특 이 사 항		※집단환자발생관련 역학적 사항 기술 (예) 노로바이러스 환자 중 80%가 해당 지하수를 사용해 조리한 음식(샐러드)을 섭취 [발생개요]: -------- 노출인원 : **명, 유증상자: **명 주증상: 설사, 발열, **, ** 추정 발생시기: 추정 노출시기:
위와 같이 집단환자발생 관련 역학조사에 필요한 환경검체에 대한 시험을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 [인] ○○○보건환경연구원장 귀하
구비서류 1. 검사대상물 2. 그 밖에 시험에 필요한 자료
기재상 주의사항 1. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다. 2. 뒤쪽 의뢰검체에 대한 리스트를 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.
뒤쪽 계속

※ 의뢰검체 리스트 (뒤쪽)
검체 식별번호	검체종류	검체량	검체채취일	검체채취시료	채취장소	비고
(예)노로강남-1	(예)swab	(예)1개	(예)2018.1.1.	(예)지하수 수도꼭지	(예)강남빌딩

<서식 15> 격리입원비용 지원 신청서 서식

격리입원비용 지원 신청서
접수보건소명		접수일자
신청인 (개인 또는 의료기관)	성명(의료기관명)	생년월일(사업자등록번호 및 대표자명)
전화번호	격리입원 대상자와의 관계(의료기관은 작성 생략)
주소
격리입원 대상자 정보	성명	생년월일
전화번호	국적
신고일자 1)
주소
격리입원 세부사항	진단명
격리시작일		격리해제일
확진검사 확인일
입원․ 진료비	본인 부담금	원
비급여(외국인의 경우)	원
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제 65조(시·도가 부담할 경비)의 4 및 제67조(국고부담 경비)의 9에 따라 위와 같이 격리입원 비용을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리본부 귀하
제출 서류 2)
공통서류	의료기관이 발행한 영수증 및 진료비 상세내역 각 1부	□
2. 의사소견서 또는 진단서 1부 * 진단명, 격리시작일, 확진검사 확인일, 격리해제일이 명시되어야 함 ** ‘법정감염병 신고서’로 대체가능. 단, 홍역의 경우 발진시작일, 격리시작 및 해제일이 명시된 증빙자료 필요(응급기록, 진료기록 등)	□
3. 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 각 1부 * 민간검사결과서, 보건환경연구원 병원체 검사결과서 등	□
격리입원 대상자(또는 보호자) 신청 시 제출서류	1. 격리입원 대상자와 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부(신청인이 격리 입원대상자가 아닐 경우 제출)	□
2. 주민등록상 주소지 확인가능 서류 1부	□
3. 통장(계좌) 사본 1부	□
의료기관에서 신청 시 제출서류	1. 사업자등록증 1부 2. 사업자 통장(계좌) 사본 1부	□ □
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1)「신고일자」는 의료기관이 보건소에 신고한 날짜로 격리입원 대상자(또는 보호자)가 신청하는 경우에는 생략합니다. 2) 신청서와 함께 제출한 서류는 오른쪽 네모박스에 √ 체크합니다.